*発覚日より90日間限度。発覚日とは次のいずれか早い日をいいます。　1)従業員または第三者から被保険者役員への通報 　2)新聞社などメディアによる公表 　3)インターネット上の掲示板書き込みによる公表 下記の必要事項をご記入の上送信してください。 　 　   貴 社 名 ： ご担当者名 ： 姓 名 郵便番号 ： 〒 - [半角] ご 住 所 ： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号 ： [半角]（入力例03-3210-1234） FAX番号 ： [半角]（入力例03-3210-1234） E-mail ： [半角] その他　 ご意見・ご要望   今後弊社よりお客様に高い関心をお持ちいただけると思われる商品やサービスをEメールにてご案内差し上げてよろしいでしょうか？ はい いいえ 　   フォームからうまく送信出来ない方はこちらから info@jit-net.com

ジェイ・アイ・ティー
〒162-0822
東京都新宿区下宮比町2-28　飯田橋ハイタウン721号
TEL 03-5225-3951 FAX 03-5261-3961
E-Mail info@jit-net.com
HP承認番号　HP　PP111